Formulaires en ligne

DOCUMENTS À L’INTENTION DES PHARMACIES ET DES FOURNISSEURS

Ententes avec les pharmacies

Pharmacy Provider Agreement

Pharmacy Provider Enrollment Quebec Only

Change of Ownership Provider Agreement

Change of Ownership Provider Application Quebec Only

Entente avec une pharmacie prestataire hors Québec – Changement de propriétaire

Entente avec une pharmacie prestataire hors Québec

Demande de pharmacie prestataire du Québec

Demande de pharmacie prestataire du Québec – Changement de no de RAMQ

Pharmacy Provider Provisions

 

Renseignements sur les paiements aux pharmacies

Aide-mémoire sur les modalités de paiement aux pharmacies

Quick Reference to Pharmacy Explanation of Payments

Calendrier des paiements à compter de 2011

Calendrier des paiements 2010

Changement d’Information bancaire

Pharmacy – Banking Payment Information Change Form

 

Liste des codes DIN de NexgenRx

Liste des codes DIN de NexgenRx – janvier 2016

 

Demande d’inscription au virement électronique

Demande de dépôt direct des paiements pour soins dentaires

Dental – Direct Deposit Payment Request Form

 

Documents à l’intention des fournisseurs de soins de santé

Electronic Transmission Authorization And Consent Form

Plan Member News Release

Formulaire d'autorisation de transmission électronique et de consentement

Lancement du portail des fournisseurs de soins de santé

 

DOCUMENTS À L’INTENTION DES PARTICIPANTS

Member Web Service Help

DSM Diabetes

DSM Cardiovascular Wellness

DSM Musculoskeletal Disorder

 

Formulaires administratifs

Demande d’adhésion à l’assurance collective

Group Coverage Enrollment Form for Health, Dental and insurance benefits

Demande de dépôt direct

Direct Deposit Form

 

Formulaires de demande de règlement

Demande de règlement – Soins de santé complémentaires et médicaments

Drug and Extended Health Care Claim Form (en anglais)

Demande de règlement – Soins dentaires

Dental Claim Form (en anglais)

 

Demande de médicament d’exception – Assurance collective (formulaire en anglais seulement)

Group Benefits Request for Drug Exception

 

Formulaires d’autorisation préalable

Anglais                                                                 Français

Actemra                                                                     Actemra

Adcirca                                                                      Adcirca

Aubagio                                                                      Aubagio

Benlysta                                                                     Benlysta

Botox                                                                         Botox

Cialis Levitra Staxyn Viagra                                      Cialis Levitra Staxyn Viagra

Cialis for Benign Prostatic Hyperplasia (BPH)          Cialis pour hyperplasie bénigne de la prostate (HBP)

Cimzia                                                                        Cimzia

Cosentyx                                                                   Cosentyx

Enbrel                                                                        Enbrel

Entyvio                                                                       Entyvio

Fampyra                                                                    Fampyra

Gilenya                                                                      Gilenya

Humira                                                                       Humira

Inflectra                                                                      Inflectra

Jakavi                                                                        Jakavi

Kineret                                                                       Kineret

Nucala                                                                       Nucala

Orencia                                                                      Orencia

Otezla                                                                         Otezla

Remicade                                                                  Remicade

Repatha                                                                     Repatha

Revatio                                                                      Revatio

Rituxan                                                                      Rituxan

Sativex                                                                       Sativex

Saxenda                                                                    Saxenda

Simponi                                                                      Simponi

Stelara                                                                       Stelara

Thyrogen                                                                   Thyrogen

Wellbutrin                                                                   Wellbutrin

Xeljanz                                                                       Xeljanz

Xenical                                                                       Xenical

Xeomin                                                                      Xeomin

Xolair                                                                          Xolair